Пријава за несакани реакции на лек

АСПЕКТУС ФАРМА ДОО

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

ИНФОРМАЦИИ ЗА ПРИЈАВУВАЧОТ

Вашето име *

Име

Презиме

Телефон *

Електронска пошта (еmail) *

Земја *

Професија *

Здравствена установа *

Датум на пополнување на пријавата *

ИНФОРМАЦИИ ЗА ЛИЦЕТО КОЕШТО ДОБИЛО НЕСАКАНА РЕАКЦИЈА НА ЛЕК

Иницијали *

Земја *

Датум на раѓање *

Пол/возраст *

ИНФОРМАЦИИ ЗА НЕСАКАНАТА РЕАКЦИЈА НА ЛЕКОТ

Опишете ја несаканата реакција на лекот *

Датум на појавување *

Исход од несаканта реакција *

Оздравување, без последици
Оздравување со последици
Несакано дејство во тек
Смрт
Загрозување на животот
Непознат

Поврзаност помеѓу несаканата реакција и суспектниот лек *

Сигурна
Веројатна
Можна
Малку веројатна
Не може да се класифицира

ИНФОРМАЦИИ ЗА СОМНИТЕЛНИОТ (СУСПЕКТНИОТ) ЛЕК

of EXPERIENCED a

Заштитено име *

INN *

Форма *

Јачина *

Име на производителот *

Број на серијата на лекот *

Дневна доза *

Начин на примена *

Индикација за примена *

Датум на почеток на примената на лекот *

Датум на крај на примената на лекот *

Времетраење на примена на лекот *

Дали реакцијата исчезна по прекинот на примената на лекот? *

Дали реакцијата се појави повторно по повторната примена на лекот? *

ИСТОВРЕМЕНА УПОТРЕБА НА ДРУГИ ЛЕКОВИ И МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА

Наведете ги сите други лекови што ги употребувате или што сте ги употребувале во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн. *

Наведете ако пациентот имал претходна алергија на лекови или други хронични болести *

Ако пациентот е жена: дали е бремена или дои *

АСПЕКТУС ФАРМА ДОО е македонска фармацевтска компанија за производство на фармацевтски производи

Компанија

Почетна
За нас
Производи
Партнери
Кариера
Контакти