ASPECTUS PHARMA
Почетна
За Нас
Производи
Партнери
Кариера
Новости
Контакти
Пријава за несакани реакции на лек
Пријава за реакции
Пријава за несакани реакции на лек
ASPECTUS PHARMA
Пријава за несакани реакции на лек
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
ИНФОРМАЦИИ ЗА ПРИЈАВУВАЧОТ
Вашето име
*
Име
Презиме
Телефон
*
Електронска пошта (еmail)
*
Земја
*
Професија
*
ADVERSE Therapy of
Здравствена установа
*
Датум на пополнување на пријавата
*
ИНФОРМАЦИИ ЗА ЛИЦЕТО КОЕШТО ДОБИЛО НЕСАКАНА РЕАКЦИЈА НА ЛЕК
Иницијали
*
Земја
*
Датум на раѓање
*
Пол/возраст
*
ИНФОРМАЦИИ ЗА НЕСАКАНАТА РЕАКЦИЈА НА ЛЕКОТ
Опишете ја несаканата реакција на лекот
*
Датум на појавување
*
Исход од несаканта реакција
*
Оздравување, без последици
Оздравување со последици
Несакано дејство во тек
Смрт
Загрозување на животот
Непознат
Поврзаност помеѓу несаканата реакција и суспектниот лек
*
Сигурна
Веројатна
Можна
Малку веројатна
Не може да се класифицира
ИНФОРМАЦИИ ЗА СОМНИТЕЛНИОТ (СУСПЕКТНИОТ) ЛЕК
Заштитено име
*
INN
*
Форма
*
Јачина
*
Име на производителот
*
Број на серијата на лекот
*
Дневна доза
*
Начин на примена
*
Индикација за примена
*
Датум на почеток на примената на лекот
*
Датум на крај на примената на лекот
*
Времетраење на примена на лекот
*
Дали реакцијата исчезна по прекинот на примената на лекот?
*
Дали реакцијата се појави повторно по повторната примена на лекот?
*
ИСТОВРЕМЕНА УПОТРЕБА НА ДРУГИ ЛЕКОВИ И МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА
Наведете ги сите други лекови што ги употребувате или што сте ги употребувале во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн.
*
Наведете ако пациентот имал претходна алергија на лекови или други хронични болести
*
Ако пациентот е жена: дали е бремена или дои
*
Испрати
