|
ИНФОРМАЦИИ ЗА ПРИЈАВУВАЧОТ
|
|
|
Име |
|
|
Презиме |
|
|
Телефон |
|
|
Електронска пошта (еmail) |
|
|
Земја |
|
|
Професија |
|
|
Здравствена установа |
|
|
Датум на пополнување на пријавата |
 (MM/DD/YYYY) |
|
ИНФОРМАЦИИ ЗА ЛИЦЕТО КОЕШТО ДОБИЛО НЕСАКАНА РЕАКЦИЈА НА ЛЕК
|
|
|
Иницијали |
|
|
Земја |
|
|
Датум на раѓање |
(MM/DD/YYYY) |
|
Пол/возраст |
|
|
ИНФОРМАЦИИ ЗА НЕСАКАНАТА РЕАКЦИЈА НА ЛЕКОТ
|
|
|
Опишете ја несаканата реакција на лекот |
|
|
Датум на појавување |
(MM/DD/YYYY) |
|
Исход од несаканта реакција |
|
|
Поврзаност помеѓу несаканата реакција и суспектниот лек |
|
|
ИНФОРМАЦИИ ЗА СОМНИТЕЛНИОТ (СУСПЕКТНИОТ) ЛЕК
|
|
|
Заштитено име |
|
|
INN |
|
|
Форма |
|
|
Јачина |
|
|
Име на производителот |
|
|
Број на серијата на лекот |
|
|
Дневна доза |
|
|
Начин на примена |
|
|
Индикација за примена |
|
|
Датум на почеток на примената на лекот |
(MM/DD/YYYY) |
|
Датум на крај на примената на лекот |
(MM/DD/YYYY) |
|
Времетраење на примена на лекот |
|
|
Дали реакцијата исчезна по прекинот на примената на лекот? |
|
|
Дали реакцијата се појави повторно по повторната примена на лекот? |
|
|
ИСТОВРЕМЕНА УПОТРЕБА НА ДРУГИ ЛЕКОВИ И МЕДИЦИНСКА ИСТОРИЈА |
|
|
Наведете ги сите други лекови што ги употребувате или што сте ги употребувале во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн. |
|
|
Наведете ако пациентот имал претходна алергија на лекови или други хронични болести |
|
|
Ако пациентот е жена: дали е бремена или дои |
|
| Protection from automated form filling |
| |
 |
| Please type in the symbols shown in the image above* |
|